玖宝物産 KYUHOU BUSSAN
こちらの面を FAX:0774-55-5368 まで送信くださいませ。FAX番号はお間違いないようにお願いいたします。
※ご注文受付後、TEL・FAX・E-mailのいずれかにてご注文をご確認させていただきますので、
TEL・FAX・E-mailアドレスのいずれかは必ずご記入ください。
   
ご注文日   年   月   日
     −     


 フリガナ
 
 
 
お電話番号
(       )    −
FAX番号
(       )    −
E-mail(携帯電話不可)
           @
※アパート、マンションの名称など詳しくご記入ください。
ご確認方法 TEL  FAX  E-mail
お支払方法 代金引換  銀行振込  郵便振替
 
お名前
 フリガナ
 
ご注文商品名

数量

金額(税込)

 

 

 

     
     
     
     
合計金額  
 
お届け先様 ※お届け先様がご依頼主様と同じ場合、ご記入いただかなくて結構です。


 フリガナ
(    )    −
 
     −     


 フリガナ
 
※アパート、マンションの名称など詳しくご記入ください。
備考欄